Jessica Haberer, Université de Harvard
Alors que le monde se concentre sur la pandémie de COVID depuis près de trois ans, de moins en moins d’attention est accordée au VIH. Cependant, le VIH reste un problème mondial. En 2021, selon les Nations Unies, 38,4 millions de personnes vivaient avec le VIH, plus de 650 000 sont décédées de maladies liées au sida et 1,5 million ont été nouvellement infectées.
Près de 70 % des infections surviennent dans des groupes clés : les professionnel(le)s du sexe et leurs clients, les hommes ayant des rapports sexuels avec des hommes, les consommateurs de drogues injectables et les personnes transgenres et leurs partenaires sexuels. Les adolescentes et les jeunes femmes d’Afrique subsaharienne constituent un autre groupe important, près de 5 000 contractant le VIH chaque semaine.
Pendant de nombreuses années, les options de prévention du VIH étaient assez limitées. Les premières campagnes consistaient en l’ABC – l’abstinence, la fidélité et les préservatifs. Au début des années 2000, la circoncision masculine a été ajoutée, mais les multiples tentatives de développement d’un vaccin ont été décevantes.
En 2012, cependant, beaucoup d’enthousiasme a entouré l’introduction de la prophylaxie pré-exposition au VIH, ou PrEP. La forme initiale de PrEP était une pilule orale combinée composée de deux médicaments utilisés pour traiter le VIH – l’emtricitabine et le ténofovir. Lorsqu’elle est prise régulièrement, la PrEP est très efficace pour prévenir l’infection par le VIH et très sûre. La PrEP a été considérée comme un facteur de changement en permettant aux gens de prendre en charge leur santé sexuelle, en particulier pour ceux qui ne pouvaient pas nécessairement contrôler quand ou comment ils avaient des relations sexuelles.
La PrEP orale a bien fonctionné pour beaucoup, en particulier pour les hommes ayant des rapports sexuels avec des hommes dans les milieux à revenu élevé et pour les couples sérodifférents (couples dans lesquels une personne a le VIH et l’autre pas).
Pour d’autres, comme les jeunes, il est difficile de prendre régulièrement une pilule pendant les périodes à risque de contracter le VIH. L’intérêt est là, mais beaucoup de choses gênent. Certains se rapportent à la personne, comme l’oubli, le transport vers une clinique et les priorités alternatives. D’autres facteurs sont liés à la stigmatisation et au manque de soutien.
La PrEP administrée via un anneau vaginal est une autre option sûre qui a été développée. On ne sait pas encore combien de personnes voudront l’utiliser à mesure qu’il devient plus largement disponible.
L’accès à la PrEP a été lent et principalement limité aux pays à revenu élevé. Certains pays, comme le Kenya, l’Ouganda, l’Afrique du Sud, la Zambie et le Nigéria, ont été plus proactifs que d’autres, mais il est encore difficile pour beaucoup d’obtenir la PrEP.
Maintenant que la PrEP injectable est une option, elle est sur le point de faire une énorme différence dans la prévention du VIH – tant que certains problèmes clés peuvent être surmontés.
Avantages de la PrEP injectable
La dernière version de la PrEP est une injection d’un autre médicament anti-VIH – le cabotégravir (appelé CAB-LA pour cabotégravir à action prolongée). Il est donné dans les fesses et dure deux mois. Elle est encore plus efficace que la PrEP orale et elle est sans danger.
Un autre médicament injectable – le lénacapavir – n’aurait besoin d’être administré qu’une fois tous les six mois et serait plus facile à injecter car il n’a qu’à pénétrer dans la peau ; mais il est encore en essais cliniques.
À bien des égards, la PrEP injectable semble être une solution parfaite. Il est discret, il n’y a pas de fardeau lié à la prise fréquente de pilules et il peut être combiné avec d’autres services et injections, comme la contraception pour les femmes. Les participants aux essais CAB-LA dans de nombreuses régions du monde, y compris l’Afrique subsaharienne, l’Amérique du Sud et les États-Unis, l’ont vraiment apprécié. Bien que certains responsables de la santé publique et travailleurs de la santé se soient inquiétés de la douleur et de tout gonflement dû à l’injection elle-même, la plupart des gens s’en sortent très bien.
Inconvénients de la PrEP injectable
Cependant, plusieurs problèmes peuvent empêcher la PrEP injectable de révolutionner la prévention du VIH.
Tout d’abord, la plupart des gens ne peuvent pas l’obtenir. Les États-Unis ont été le premier pays à approuver le CAB-LA en décembre 2021. Le suivant a été le Zimbabwe en octobre 2022. Les documents nécessaires sont en cours de traitement dans d’autres pays d’Afrique subsaharienne, mais les processus réglementaires sont lents et l’accès est probablement difficile. un défi pendant un certain temps.
Deuxièmement, c’est cher. CAB-LA coûte plus de 22 000 $ par personne et par an aux États-Unis. Il pourrait être couvert dans une certaine mesure par les compagnies d’assurance maladie, mais tout le monde n’a pas d’assurance maladie. Le fabricant de médicaments baissera le prix pour les marchés des pays à revenu faible et intermédiaire, mais le coût exact n’est pas encore connu. Certaines estimations tournent autour de 250 $ par personne et par an. Cela représente encore environ cinq fois le coût de la PrEP orale. L’efficacité accrue peut en valoir la peine pour les personnes à haut risque de contracter le VIH, mais l’acheminer vers ces personnes sera difficile pour les ministères de la santé.
Troisièmement, des problèmes logistiques compliquent l’administration de la PrEP injectable, notamment le besoin de réfrigérateurs pour stocker le médicament et d’infirmières pour administrer les injections. Les cliniques peuvent ne pas être configurées pour fournir de nombreuses injections au cours d’une journée donnée, et une disponibilité limitée peut signifier que les gens ne peuvent pas se faire vacciner quand ils en ont besoin.
Enfin, continuer à recevoir des injections au fil du temps est toujours susceptible d’être un problème. L’expérience de la contraception injectable nous a appris que jusqu’à la moitié des personnes qui choisissent cette forme de planification familiale l’arrêtent dans l’année. La PrEP injectable ne résout pas les autres obstacles auxquels les personnes sont confrontées, comme le transport vers la clinique et la priorisation de la prévention du VIH.
Le manque d’accès soulève d’importantes préoccupations éthiques. La plupart des milliers de personnes participant aux essais CAB-LA vivent dans des pays qui n’y ont pas accès, notamment le Botswana, l’Eswatini, le Kenya, le Malawi, l’Afrique du Sud, l’Ouganda et le Zimbabwe, entre autres. Les processus pour permettre l’accès sont d’une lenteur inacceptable, bien que le médicament soit disponible aux États-Unis (et tout récemment au Zimbabwe).
Où aller en partant d’ici?
Malgré ces défis, la PrEP injectable est un énorme avantage pour la boîte à outils de prévention du VIH. Le choix est essentiel pour que la plupart des interventions fonctionnent, et la prévention du VIH n’est pas différente. L’utilisation de la PrEP augmente lorsque les personnes disposent d’options efficaces et peuvent choisir ce qui leur convient le mieux.
La PrEP doit être plus facile à prendre pour les gens, par exemple en la rendant plus pratique et moins médicale. Les programmes commencent à le faire par le biais de la prestation communautaire. Cette approche peut être plus difficile avec les injections, mais elle peut devenir plus facile avec le temps et avec des injections dans la peau, comme le lénacapavir.
Le plaidoyer sera essentiel pour accélérer le processus réglementaire et négocier avec les sociétés pharmaceutiques afin d’autoriser d’autres sociétés à produire des génériques plus abordables.
Jessica Haberer, directrice de la recherche, Massachusetts General Hospital Center for Global Health et professeure de médecine, Harvard Medical School, Université de Harvard
Cet article est republié de The Conversation sous une licence Creative Commons. Lire l’article d’origine.