Le 23 juillet, l’Organisation mondiale de la santé a déclaré la variole du singe une urgence de santé publique de portée internationale. Ce fut une décision controversée, le directeur général de l’OMS, le Dr Tedros Adhanom Ghebreyesus, prenant le dernier appel et annulant la décision du comité d’urgence de l’OMS. Les désaccords du comité consultatif reflétaient les débats qui se sont déroulés parmi les fonctionnaires, sur les réseaux sociaux et dans les pages d’opinion au cours des dernières semaines. Le monkeypox est-il une urgence de santé publique alors qu’il se propage « uniquement » parmi les hommes gays et bisexuels et les femmes trans ? Dans quelle mesure les autres populations doivent-elles s’inquiéter ?
Derrière ces questions se cachent des préoccupations concernant la stigmatisation et la meilleure façon d’allouer des ressources rares. Mais ils reflètent également une compréhension individualiste de la santé publique. Plutôt que de se demander ce que l’épidémie de monkeypox signifie pour eux maintenant, le public pourrait se demander comment l’épidémie de monkeypox pourrait les affecter à l’avenir et pourquoi et comment elle pourrait être contenue maintenant.
Plus la transmission du monkeypox n’est pas contrôlée, plus il est probable qu’il se répande dans d’autres populations. Il y a déjà eu une poignée de cas chez les femmes et quelques cas chez les enfants en raison de la transmission familiale. Chez les personnes par ailleurs en bonne santé, la variole du singe peut être extrêmement douloureuse et défigurante. Mais chez les femmes enceintes, les nouveau-nés, les jeunes enfants et les personnes immunodéprimées, la variole du singe peut être mortelle. Ces groupes seraient tous en danger si la variole du singe s’enracinait dans ce pays.
L’arrêt de la transmission parmi les hommes ayant des rapports sexuels avec des hommes les protégera ici et maintenant et protégera les populations plus vulnérables à l’avenir. Mais avec un approvisionnement limité de vaccin contre la variole du singe disponible, comment les responsables de la santé publique peuvent-ils cibler au mieux les vaccins équitablement pour un impact ?
Il ne suffira pas de vacciner les contacts étroits des personnes atteintes de monkeypox pour arrêter la propagation. Les responsables de la santé publique n’ont pas été en mesure de suivre toutes les chaînes de transmission, ce qui signifie que de nombreux cas ne sont pas diagnostiqués. Pendant ce temps, le risque de monkeypox (et d’autres maladies sexuellement transmissibles) n’est pas uniformément réparti entre les hommes gays et bisexuels et les femmes trans, et les cibler tous dépasserait l’offre. Une telle stratégie risque également de stigmatiser ces groupes.
Les Centers for Disease Control and Prevention ont récemment élargi l’éligibilité à la vaccination contre la variole du singe pour inclure les personnes qui savent qu’un partenaire sexuel au cours des 14 derniers jours a reçu un diagnostic de variole du singe ou qui ont eu plusieurs partenaires sexuels au cours des 14 derniers jours dans une juridiction avec des cas connus de variole du singe. Mais cette approche dépend de l’accès des personnes aux tests. Les cliniciens testent beaucoup plus dans certaines juridictions que dans d’autres.
Alternativement, les responsables de la santé publique pourraient cibler les vaccinations contre la variole du singe sur les hommes gais et bisexuels et les femmes trans qui ont le VIH ou sont considérés comme à haut risque de contracter le VIH et sont éligibles à la prophylaxie préexposition ou à la PrEP (médicament pour prévenir l’infection par le VIH). Après tout, il y a beaucoup de chevauchement entre ces populations et celles à risque de monkeypox. Mais seulement 25% des personnes éligibles à la PrEP aux États-Unis la prescrivent, et cette proportion tombe à 16% et 9% chez les Hispaniques et les Noirs, respectivement. Cette approche risque de passer à côté de nombreuses personnes à risque et d’exacerber les disparités raciales et ethniques.
C’est pourquoi certains militants LGBTQ+ plaident pour une sensibilisation plus agressive. « Nous parlons de deux types de surveillance », a déclaré Gregg Gonsalves, épidémiologiste à la Yale School of Public Health et militant de longue date du sida. « La surveillance passive, où je me présente au cabinet de mon médecin. La surveillance active est l’endroit où nous sortons et nous recherchons activement des cas en allant là où se trouvent les gens. Il y a des fêtes, des lieux sociaux, des sex clubs où nous pourrions faire des tests de dépistage du monkeypox.
Cela sera particulièrement critique en dehors des villes gay-friendly, où les patients et les prestataires peuvent être moins informés et le sexe gay plus stigmatisé.
À New York, l’épicentre du monkeypox aux États-Unis, des disparités dans l’accès aux vaccins contre le monkeypox sont déjà apparues. Le service de santé de la ville a proposé des rendez-vous pour les premières doses du vaccin via un portail en ligne et en a fait la promotion sur Twitter. Ces doses initiales ont été administrées dans une clinique de santé sexuelle du quartier aisé de Chelsea.
« C’était au milieu de la journée », a déclaré Gonsalves. « C’était dans un quartier blanc à prédominance gay. … Il visait vraiment un groupe démographique qui sera en première ligne pour tout. C’est le problème de compter sur la surveillance passive et les gens qui viennent vous voir.
Michael LeVasseur, épidémiologiste à l’Université Drexel, a déclaré: «La démographie de cette population peut ne pas refléter le groupe le plus à risque. Je ne suis même pas sûr que nous connaissions le groupe le plus à risque à New York en ce moment.
Certes, les trois quarts des cas de la ville avaient été signalés à Chelsea, un quartier connu pour sa grande communauté LGBTQ +, mais cela reflète également la sensibilisation et l’accès aux tests. Bien que de plus en plus de laboratoires proposent des tests de dépistage du monkeypox, de nombreux cliniciens ne sont toujours pas au courant du monkeypox ou ne souhaitent pas tester les patients. Vous devez être un ardent défenseur de vous-même pour vous faire dépister, ce qui désavantage les populations déjà marginalisées.
Le département de la santé a ouvert un deuxième site de vaccination, à Harlem, pour mieux atteindre les communautés de couleur, mais la plupart de ceux qui y ont accès aux vaccins contre la variole du singe ont été homme blanc. Et puis New York a lancé trois sites de vaccination de masse dans le Bronx, le Queens et Brooklyn, qui n’étaient ouverts que pour une journée. Pour se faire vacciner, il fallait être au courant, avoir une journée de congé et être disposé et capable de faire la queue en public.
Comment les responsables de la santé publique peuvent-ils exercer la surveillance active dont parle Gonsalves pour cibler équitablement la vaccination contre la variole du singe et les personnes les plus à risque ? Une partie de la réponse peut résider dans les efforts visant à cartographier les réseaux sexuels et la propagation du monkeypox, comme l’étude épidémiologique rapide sur la prévalence, les réseaux et la démographie de l’infection au monkeypox, ou RESPND-MI. Votre risque d’exposition au monkeypox dépend de la probabilité qu’une personne de votre réseau sexuel ait le monkeypox. L’étude peut, par exemple, aider à clarifier l’importance relative du sexe en groupe lors de fêtes et de grands événements par rapport aux applications de rencontres dans la propagation du monkeypox sur les réseaux sexuels.
« Une carte du réseau peut nous dire, étant donné que le vaccin est si rare, les données démographiques les plus importantes des personnes qui doivent d’abord se faire vacciner, non seulement pour se protéger, mais en fait pour ralentir la propagation », a déclaré Joe Osmundson, microbiologiste moléculaire à Université de New York et co-chercheur principal de l’étude RESPND-MI.
Au cours de la phase initiale du déploiement du vaccin covid-19, lorsque les vaccins étaient administrés dans les pharmacies et les centres de vaccination de masse, un écart racial est apparu dans les taux de vaccination. Les responsables de la santé publique ont comblé cet écart en rencontrant les gens là où ils se trouvaient, dans des environnements communautaires accessibles et par le biais de fourgonnettes mobiles, par exemple. Ils ont travaillé dur avec des messagers de confiance pour atteindre les personnes de couleur qui pourraient se méfier du système de santé.
De même, les cliniques de santé sexuelle peuvent ne pas être une solution unique pour le dépistage et la vaccination contre la variole du singe. Bien que les cliniques de santé sexuelle puissent être accueillantes pour certains, d’autres peuvent craindre d’y être vus. D’autres ne pourront peut-être pas se rendre dans les cliniques de santé sexuelle en raison de leurs heures d’ouverture limitées, en semaine seulement.
Ce n’est pas nouveau pour les responsables de la santé publique de rencontrer des membres de la communauté LGBTQ+ là où ils se trouvent. Lors d’une épidémie de méningite en 2013 chez les hommes gais et bisexuels et les femmes trans, les services de santé de tout le pays ont noué des relations avec des organisations communautaires LGBTQ+ pour distribuer des vaccins contre la méningite. Contrairement à New York, Chicago tire désormais parti de ces relations pour vacciner les personnes les plus exposées au risque de monkeypox.
Massimo Pacilli, commissaire adjoint de Chicago pour le contrôle des maladies, a déclaré: «Le vaccin n’est pas indiqué pour le grand public ni, à ce stade, pour aucun [man who has sex with men].” Chicago distribue des vaccins contre la variole du singe dans des lieux comme les bains publics et les bars gays pour cibler les personnes les plus à risque. « Nous n’avons pas à filtrer lorsque les gens se présentent parce que nous le faisons en amont en faisant la sensibilisation d’une manière différente », a déclaré Pacilli.
La vaccination contre la variole du singe « est intentionnellement décentralisée », a-t-il déclaré. « Et à cause de cela, les modes par lesquels tout individu vient au vaccin sont également très divers. »
Une autre raison de s’associer aux organisations communautaires LGBTQ+ est d’étendre la capacité. Le département de la santé et de l’hygiène mentale de la ville de New York est l’un des départements de santé les plus importants et les mieux financés du pays, et même il est du mal à réagir rapidement et vigoureusement à l’épidémie de monkeypox.
« Covid a submergé de nombreux services de santé publique, et ils pourraient utiliser l’aide, franchement, des organisations LGBTQ et VIH / SIDA » pour contrôler la variole du singe, a déclaré Gonsalves.
Mais alors même que les responsables de la santé publique tentent de contrôler la transmission du monkeypox chez les hommes gays et bisexuels et les femmes trans dans ce pays, il est important de ne pas oublier que le monkeypox se propage en Afrique de l’Ouest et centrale depuis des années. Toutes ces transmissions ne se sont pas produites parmi les hommes ayant des rapports sexuels avec des hommes. Les stratégies de lutte contre le monkeypox devront être informées par l’épidémiologie locale. La cartographie sociale et sexuelle sera encore plus critique mais difficile dans des pays comme le Nigeria, où le sexe gay est illégal. Malheureusement, les pays les plus riches accumulent déjà l’approvisionnement en vaccins contre la variole du singe comme ils l’ont fait pour les vaccins covid. Si l’accès au vaccin contre la variole du singe reste inéquitable, tous les pays seront vulnérables aux résurgences à l’avenir.
KHN (Kaiser Health News) est une salle de presse nationale qui produit un journalisme approfondi sur les questions de santé. Avec l’analyse des politiques et les sondages, KHN est l’un des trois principaux programmes d’exploitation de la KFF (Kaiser Family Foundation). KFF est une organisation à but non lucratif dotée fournissant des informations sur les problèmes de santé à la nation.
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