L'administration des services familiaux et sociaux de l'Indiana a expliqué le 27 octobre comment elle déciderait quels membres de l'expansion de Medicaid sont « médicalement fragiles » et exemptés des exigences de travail à compter du 1er janvier 2027. Le VIH ne figure pas sur la liste automatique.
Katrina Etter, directrice clinique de Medicaid, a présenté le système à trois niveaux lors de la réunion financière trimestrielle de la FSSA, a rapporté l'Indiana Capital Chronicle. L'outil de sélection de l'État, lancé le 30 septembre, évalue le nombre de personnes éligibles à près de 140 000.
Les personnes vivant avec le VIH pourraient toujours bénéficier de l'exemption, a déclaré un porte-parole de l'État à WFYI, mais elles devraient fournir une preuve.
La liste de fragilité de niveau 1 de l'Indiana comprend le charbon et la rage, mais aucun code VIH
La liste des diagnostics de niveau 1 publiée par la FSSA comprend le charbon, la rage et une infection par l'herpèsvirus. Le VIH était absent des tableaux de diagnostic publiés lorsque Gayety les a vérifiés le 29 octobre. L'État dit qu'il mettra à jour les informations dès qu'elles seront disponibles.
Deux autres niveaux évaluent les personnes qui ne sont pas admissibles uniquement par leur diagnostic. On considère les preuves des réclamations telles que le traitement, les médicaments et les services. L'autre est un examen individuel par le personnel clinique de l'État, qui peut examiner les dossiers soumis par un membre, un prestataire ou une organisation de soins gérés.
« Ainsi, par exemple, vous pourriez avoir un membre souffrant de dépression », a déclaré Etter, selon WFYI. « Ils ne seraient pas admissibles sur la seule base du diagnostic, mais s’ils avaient des preuves d’un traitement dans un contexte qui indiquerait une gravité qui pourrait être fonctionnellement limitante, ils seraient admissibles via cette voie de niveau deux. »
La sélection s'exécute sur un outil appelé Milliman Advanced Risk Adjusters. « Nous l'avons spécifiquement personnalisé dans le but d'évaluer les réclamations par rapport à la nouvelle définition fédérale », a déclaré Etter. Les exemptions dureront six mois à la fois.
Les personnes manquées par l’outil « peuvent soumettre des informations supplémentaires à notre équipe clinique pour examen », a déclaré Lindsey Lux, directrice de l’exploitation de Medicaid. Cette équipe compte pour l’instant trois employés à temps plein, a rapporté le Capital Chronicle.
Alan Witchey du Damien Center sur les médicaments contre le VIH et Indiana Medicaid
Alan Witchey dirige le Damien Center, une organisation à but non lucratif dédiée au VIH à Indianapolis. De nombreuses personnes vivant avec le VIH comptent sur Medicaid pour leurs médicaments, a-t-il déclaré à WFYI.
« La raison pour laquelle c'est important est que les personnes vivant avec le VIH prennent des médicaments », a-t-il déclaré. « Si vous arrêtez de prendre vos médicaments, votre état de santé changera considérablement ou pourrait changer considérablement. »
« Attendre qu’une personne souffre d’un handicap fonctionnel important, d’une maladie opportuniste ou d’autres complications avant de protéger l’accès aux soins est incompatible avec l’objectif fondamental du traitement du VIH : prévenir en premier lieu la progression de la maladie », a déclaré Witchey.
Les travailleurs sociaux ont soulevé cette inquiétude lors d’une assemblée publique de la FSSA en septembre. « Auparavant, le VIH relevait de la catégorie des personnes médicalement fragiles », a déclaré Shawn Delmolino, de la clinique VIH LifeCare d'IU Health, selon le Capital Chronicle. « Il semble que ce soit discutable maintenant. »
Le terme « médicalement fragile » a été utilisé dans un but différent dans le cadre du HIP : déterminer les prestations dont un membre bénéficie. La présentation de la FSSA indique que la nouvelle définition détermine plutôt l'exemption des exigences de travail. Une désignation préalable de fragilité médicale n’équivaut pas à une approbation en vertu des nouvelles règles.
Fin 2024, environ 14 900 Hoosiers vivaient avec un diagnostic de VIH, y compris le SIDA, selon les données sanitaires de l'État.
La règle du CMS indique qu'un diagnostic de VIH à lui seul ne rend pas quelqu'un médicalement fragile
La règle fédérale derrière tout cela, publiée par CMS le 1er juin, cite le VIH comme exemple de maladie grave. Mais il indique qu’une déficience significative est « moins susceptible de se produire si la gravité de leur état n’est pas grave », selon le texte de règle cité par KFF. À l’échelle nationale, 46 % des personnes séropositives bénéficiaient de Medicaid en 2023, selon KFF.
Les membres du HIP âgés de 19 à 64 ans qui ne sont pas exemptés peuvent satisfaire à cette exigence en effectuant 80 heures par mois de travail, de bénévolat, de formation ou d'une combinaison d'activités éligibles, ou en gagnant au moins 580 $ par mois. fréquenter une école ou un apprentissage au moins à mi-temps est également admissible, selon les règles de la FSSA.
Les exigences commencent par les candidatures et les renouvellements d'éligibilité lancés à compter du 1er janvier 2027. Les candidats en janvier doivent répondre aux exigences pour octobre, novembre et décembre, indique la FAQ de l'État.
La présentation de la FSSA du 27 octobre, utilisant les données du 30 septembre, a identifié 54 530 membres d'expansion qui devaient encore démontrer leur conformité. Cela ne compte pas les personnes qui ont déjà perdu leur couverture.
« Nous n'avons pas créé le Healthy Indiana Plan pour donner le coup d'envoi aux gens », a déclaré le secrétaire de la FSSA, Mitch Roob, a rapporté WFYI.
Etter a déclaré que les lettres de décision seraient envoyées fin novembre ou début décembre.
